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結核性心包炎的診斷及治療

      全世界結核病的發病均有升高,人類免疫缺陷病毒(HIV) 傳播是主要原因之一。HIV 感染使成人的結核和非結核分支桿菌感染逐漸增加,也成為心包疾病的重要致病因素。歐美統計肺結核病人合并結核性心包炎(TBP) 占1 %~8 % 。急性心包炎中有35 %~60 %為結核性的,有 7%會發生心包填塞,40 %~60 %的病例發展為縮窄性心包炎。
    一、 發病機理?
    TBP 的感染途徑: 
    (1) 氣管、支氣管樹、縱隔或肺門的淋巴結結核,經淋巴管逆行至心包;  
    (2) 肺結核的干酪病灶直接蔓延; 
    (3) 血行播散。 
    二、診 斷 
    (一)臨床表現
    癥狀:發熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難。
    體征:心臟擴大、心音遙遠、心包摩擦音、心動過速、奇脈和肝腫大。
    有研究表明縮窄性心包炎患者中:肝腫大95 %,心臟擴大或縮小94 %,頸靜脈擴張88 %,竇性心動過速77 %,腹水73 %,心包摩擦音18 %。 
    (二)輔助檢查 
    1、超聲心動圖
    2、心電圖
    3、胸部X 線片
    4、胸部CT
    5、磁共振成像(MRI)  
    (三)心包液的檢查 
    1、常規檢查
    2、直接方法
    結核菌檢查:心包液濃縮分離涂片 45%
    心包液的結核菌培養:    53%~54%
    心包組織活檢:經皮穿刺纖維支氣管鏡或心包鏡直視下心包活檢。
    導管介入活檢 :     >20%                              
    HIV感染者合并結核時,機體對結核菌的反應發生改變,病理檢查可無結核性肉芽腫等特異性改變。
    3、 間接方法: 
    (1)聚合酶鏈反應(PCR) 
    逆轉錄PCR套式聚合酶鏈反應(Nested-PCR)二者敏感性好、特異性強,并可避  免一般PCR所出現的假陽性。
   (2)腺苷脫氨酶(ADA)
   (3)γ- 干擾素( IFN - γ)
    4、血清學結核抗體的檢查:
    間接酶聯免疫吸附檢測(ELISA)   
    固相抗體竟爭夾心ELISA
    三、鑒別診斷
    結核性心包炎鑒別
    ?  心肌炎
    ?  充血性心肌病
    ?  風濕性心包炎
    ?  病毒
    ?  慢性細菌性心包炎
    ?  化膿性心包炎。
    四、治療
   (一)全身抗結核治療:
    ? 若結核菌素皮試陽性再加上臨床體征與結核性心包炎相符,應該啟動抗結核治療。
    ? 選用一線4-6種抗結核藥聯合應用,總療程1.5年-2年。
    ? 對癥治療(必要時,患者有胸悶和呼吸困難可適量抽液,有雙下肢浮腫給予利尿,記24小時出入量等) 。 
  (二)皮質類固醇治療
    在抗結核治療的同時應用皮質類固醇,能明顯改善臨床癥狀,減少心包穿刺,顯著降低縮窄性心包炎的發生、減少心包切除和降低死亡率。早期并用高劑量強的松治療TBP ,能快速改善病人癥狀,療效顯著。    
    用法:強的松60~120mg/ d ,1個月 后減量,共11周。
  (三)心包穿刺排液和局部藥物治療      
    積液產生快或大量積液出現心包填塞時,必須排液治療。目前主張留置導管引流排液。同時,心包腔內局部注射抗結核藥、激素、尿激酶或鏈激酶、肝素、透明質酸等,能有效的減少滲出、心包膜增厚和纖維蛋白沉積的機會,大大減少縮窄性心包炎的發生。
    (四)外科治療
    心包積液反復出現或發生心包填塞及心包增厚,在抗結核治療4~6 周后體靜脈壓持續升高為手術切除心包的指征。
    應強調選擇性地行外科手術治療。亞急性縮窄性心包炎治療4~6 周后,病情無好轉;惡化或已鈣化的慢性縮窄性心包炎均應手術治療。 

    近幾年,結核內一科該科開展了胸腔(心包腔 )注射尿激酶治療包裹性胸

  (心包)積液取得良好療效。

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