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結核性腦膜炎治療

      結核性腦膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由結核桿菌經血液循環或直接途徑侵入蛛網膜下間隙,引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦神經、腦實質、腦血管和脊髓的疾病。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理變化的復雜性,決定了結核性腦膜炎是最嚴重的結核病,也突顯出結核性腦膜炎早期、規范治療的重要性。結核性腦膜炎應采取以有效抗結核治療藥物為主的綜合治療措施,可提高治愈率,減少病死率,減少后遺癥的發生。

    1.抗結核治療 

    1)異煙肼:異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成,破壞菌體內酶活性,對細胞內、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥,均能迅速滲透到腦脊液中。初始劑量宜稍大,重癥者選用靜滴,癥狀明顯好轉后,則可減量。

    2)利福平:利福平與細菌的RNA聚合酶結合,干擾mRNA的合成,抑制細菌的生長繁殖,導致細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜,只部分通過炎性腦膜,是治療結腦的常用藥物。
    3)吡嗪酰胺:在酸性環境中殺菌作用較強,pH 5.5時殺菌作用最強,能殺滅酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌,對中性和堿性環境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細胞后進入結核桿菌體內,菌體內的酰胺酶使其脫去酰胺基,轉化為吡嗪酸而發揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜,是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害、關節酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。
    4)鏈霉素:為氨基糖苷類抗生素,僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用,為半效殺菌藥。主要通過干擾氨酰基-tRNA和與核蛋白體30S亞單位結合,抑制70S復合物的形成,抑制肽鏈延長、蛋白質合成,致細菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障,是結核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。
    5)乙胺丁醇:與二價鋅離子絡合,干擾多胺和金屬離子的功能,影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成,抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態的結核桿菌有作用,對靜止狀態的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經損害、末梢神經炎、過敏反應等。
    目前尚無統一的結腦抗結核治療方案,推薦方案為:初治患者強化期3HRZE(S),繼續期9個月以上HRZE,總療程一般為12-18月或更長療程 。復治或復發患者:根據既往用藥史和藥敏試驗,選擇敏感藥物。估計一線藥耐藥者,一般可選INH、Pto、 PZA、 Lfx、PAS、AMK靜滴3月方案,必要時加鞘內注藥。總療程18月以上。
    2.降顱壓  無論急性期或慢性期出現顱內壓增高時,采取適當措施降低顱內壓,控制腦水腫是結腦治療極其重要的環節,但同時需注意水、電解質平衡。
    1)甘露醇為滲透性脫水劑,每次0.25-2g/kg,每天2-4次,15分鐘內滴入,一般20分鐘起效,2-3小時作用最強,維持4-6小時。可見甘露醇起效快,脫水效果強,是結腦首選的脫水劑,但甘露醇對血管刺激相對大,易在腎小管內析出結晶造成腎損害。
    甘油果糖,滲透性脫水劑,其優點是1 雖起效慢,但維持時間長,一般不反跳;     2)選擇性脫出腦組織中的水分,對身體其他組織影響不大;3 無腎毒性,且不引起過多的水及電解質丟失,可較長時間使用;4 能改善腦代謝及腦血流量,可提供能量。每次250-500,每日1-2次。適用于慢性腦積水者或甘露醇脫水后維持脫水
    3)高滲葡萄糖,可提高血漿滲透壓,用于不需要強烈脫水者,或適用于其他脫水劑的兩次用藥之間。
    4)血清白蛋白及濃縮血漿 直接提高膠體滲透壓達到脫水降顱壓作用,適用于重癥結腦,并營養不良及免疫功能低下者。由于脫水作用差,價格昂貴,不做常規脫水劑使用
    5)利尿劑 單純利尿劑脫水功效遠不及高滲脫水劑。利尿劑最常用的是速尿,主要適用于結腦時與甘露醇或高滲葡萄糖聯合使用,增強脫水效果,對結腦伴腦水腫及全身水腫者較適用,與甘露醇聯用可減低甘露醇的腎毒性。醋氮酰胺;主要是抑制腎小管碳酸酐酶,使碳酸生成減少,腎小管內H、Na交換減少,大量水分隨Na排出而利尿。抑制脈絡叢的碳酸酐酶,使CSF生成減少,而降低顱壓。適用于慢性進行性腦積水
    3.皮質類固醇糖皮質激素應用
    用于腦水腫引起顱內壓增高,伴局灶性神經體征和蛛網膜下腔阻塞的重癥患者,可減輕中毒癥狀,抑制炎癥反應及減輕腦水腫,減少粘連和瘢痕形成,減少后遺癥,降低病死率。強的松推薦劑量為成人30-60mg/d、兒童1-2mg/kg/d,第2、3周開始減量,一般為8-12周,總療程不超過3月。地塞米松10-20mg/d,兒童8mg/d
    4.藥物鞘內注射及腦脊液置換
    在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射,異煙肼0.1g、地塞米松3-5mg。對于腦脊液蛋白較高者,可進行腦脊液置換聯合鞘內注注藥。
    5.手術治療   外科治療對于顱內體積較大的孤立、局限病灶,占位效應顯著者;內科治療無效,進行性加重的梗阻性腦積水;有嚴重顱神經損害,如失明,聽力障礙或病灶靠近腦干,影響呼吸循環中樞;頑固性癲癇者;難以和其他腫瘤相鑒別者可考慮手術治療。
    1)側腦室引流術適用于結腦所致急性腦積水,內科治療無效。特別是腦疝將要形成或剛形成時,可起到搶救生命的明星效果。慢性腦積水急性發作時或慢性進行性腦積水用其他降顱壓措施無效時
    2)腦室、腦池分流術適用于因粘連梗阻致難以控制的腦積水
    3)腦結核瘤、腦結核性膿腫等,可進行局部病灶清除
   我院結核內七科對結核性腦膜炎的治療積累了豐富的臨床經驗,取得了良好的效果。
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