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胸腔積液與結核性胸膜炎的治療

      胸腔積液按發生機制分為漏出性和滲出性胸腔積液。最常見的漏出性胸腔積液病因為心功能不全和肝硬化。90%的滲出性胸腔積液則依次為感染性疾病(包括肺炎旁胸腔積液和結核性胸腔積液),惡性腫瘤,肺栓塞和胃腸道疾病。結核性胸腔積液常常與以下幾種很難鑒別。
    1.癌性胸腔積液:多緩慢起病,通常無發熱,胸水增長速度較快,轉移至壁層胸膜可有持續性胸痛。胸水常呈血性,紅細胞數多超過10萬/mm3,CEA部分增高,ADA和IFN-γ低,胸水引流后胸部CT檢查多可以發現肺內的轉移性結節和縱膈淋巴結腫大,胸水找到惡性細胞可確診。
    2.肺炎旁胸腔積液:一般同時又肺炎的急性起病癥狀,全身癥狀明顯,血白細胞常常增多。胸水檢查細胞計數5000-10000/mm3,中性粒細胞90%以上,pH和葡萄糖常常降低,LDH通常較高,部分胸水呈膿性,胸水涂片或培養有助于確診。
    3.風濕性疾病引起的胸腔積液:系統性紅斑狼瘡,類風濕關節炎合并胸腔積液時,起病也以發熱為主,胸水為滲出性積液,多以淋巴細胞為主,胸水ADA增高,容易與結核性胸膜炎混淆,但風濕性疾病一般有關節,皮膚和全身表現,引起胸水一般為雙側,胸水的量在中等以下,多發生于風濕性疾病的活動期,隨著風濕性疾病的控制,胸水 可以消退,SLE患者胸水中抗核抗體多陽性,類風濕關節炎胸水中糖很低或無糖是其特征。
    4.肺吸蟲病并發胸膜炎與生食蟹,蝲蛄有關。血及胸水嗜酸性粒細胞增多,胸水中可見夏科-雷登結晶,偶可發現肺吸蟲卵。流行區居住史,肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。
    5.少見的胸腔積液鑒別:少數心衰患者胸水可為滲出液,根據病史、癥狀、體征及心功能檢查可鑒別;尿毒癥3%發生胸膜炎,根據病史,胸腔積液肌酐>血肌酐可鑒別。
    結核內四科運用CT引導下胸膜活檢,胸水檢查等手段對胸腔積液的診斷與鑒別診斷有著豐富的臨床經驗。開展了經CT或彩超引導下胸腔置微管引流及注藥治療包裹性胸腔積液,結核性膿胸等難治復治結核性胸膜炎。
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