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肺結核的鑒別診斷

      肺結核的癥狀、體征、X線等表現與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據時容易誤診。因此常需認真詢問病史,作相應檢查,仔細分析,作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發熱性疾病。
    一、肺癌:中心型在肺門處有結節影或有肺門縱隔淋巴結轉移,需與淋巴結核鑒別;周圍型在肺周圍有小片浸潤、結節,需與結核球或結核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上,中心型以鱗癌為主,常有長期吸煙史,一般不發燒,呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重,常刺激性咳嗽、有痰血,進行性消瘦,有鎖骨上轉移者可觸及質硬淋巴結,某些患者可有骨關節肥大征。X線結節可有分葉毛刺,無衛星灶,一般無鈣化,可有空泡征;外周型可見胸膜內陷征。痰70%可檢得癌細胞而TB可50%查到結核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物,活檢常可獲病理診斷,刷片、BAL可查到癌細胞,結核者可查到TB。結素試驗肺癌往往陰性而結核常強陽性。ELISA法查血清PPD-IgG或LAM-LgG結核常陽性。而血清唾液酸與CEA測定(+),常提示癌癥。上述各項不能確診時應剖胸探查。如有更多結核活動性指征,如:痰PCR法TB-DNA陽性,結素1u強陽性或0.1u一般陽性或ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可試抗結核治療觀察以作鑒別。
    二、肺炎:肺部非細菌性(支原體、病毒、過敏)常顯示斑片影與早期浸潤性肺結核的表現相似,而細菌性肺炎出現大葉性病變時可與結核性干酪肺炎相混,都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而X線重,2-3周自行消失;過敏性者血中嗜酸細胞增多,肺內陰影游走性,各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰、高熱、咳鐵銹色痰,有口唇皰疹而痰TB(-),肺炎鏈球菌陽性,抗生素治療可恢復快,〈1個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結核治療而先抗炎治療,可較快弄清診斷,避免抗癆藥不規則使用造成耐藥。
    三、肺膿腫:浸潤型肺結核如有空洞常需與肺膿腫鑒別,尤以下葉尖段結核空洞需與急性肺膿腫鑒別,慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于,結核者痰TB(+),而肺膿腫(-),肺膿腫起病較急,白細胞總數與中性粒細胞增多,抗生素效果明顯,但有時結核空洞可繼發細菌感染,此時痰中TB不易檢出。
    四、慢性支氣管炎:常與慢纖洞患者癥狀相似,但X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實質TB灶,而慢纖洞者有明確嚴重病變,且TB(+)。 
    五、支氣管擴張:癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復咯血,易與慢纖洞相混,但X線一般僅見紋理粗亂或卷發影。
    六、其他伴有發熱的疾病:急性粟粒結核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應而與傷寒、敗血癥、白血病表現有相混處,需要根據各自特點仔細鑒別。成人支氣管淋巴結核有發熱和肺門淋巴結腫大易與縱隔淋巴瘤、結節病相混,可用結素試驗、血清PPD-IgG檢查、ACE測定、Kveim試驗、活檢等方法鑒別,必要時可抗結核藥治療觀察。結核與腫瘤鑒別時宜先用抗結核藥,如有激素應在應用抗結核藥之后,以免干擾診斷和造成播散。
    結核內一科運用經皮肺穿活檢及纖支鏡肺活檢、對肺部疾病的診斷及鑒別診斷具有豐富的臨床經驗。

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