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兒童肺結核的診斷及鑒別診斷

      目前,兒童肺結核的診斷方法,主要參照成人肺結核的診斷標準,結核桿菌陽性是診斷結核病的金標準。但年幼兒童留痰困難,患兒痰標本結核桿菌檢查的陽性率低,臨床上主要根據臨床表現(咳嗽、咯痰、結核中毒癥狀以等)和影像學改變考慮診斷,再根據PPD皮試陽性、結核病密切接觸史以及抗結核治療反應作出診斷。由于臨床和影像表現是診斷肺結核的重要依據,而這些臨床和影像表現特異性不是很高,很容易導致誤診。因此,在兒童肺結核診斷中,應與下列疾病進行鑒別。

     一、細菌性肺炎

    據臨床觀察,兒童肺結核最常誤診為細菌性肺炎。以下方面可資鑒別: (1)細菌性肺炎一般咳嗽明顯, 多伴有咯痰,肺部可聞細濕啰音與影像表現基本一致。細菌性肺炎發熱多為中高熱,無時間規律。(2)細菌性肺炎外周血白細胞和中性粒細胞升高,而肺結核一般外周血白細胞正常。(3)原發性肺結核除肺部有浸潤陰影外,伴有肺門和縱隔淋巴結腫大。浸潤性肺結核胸部CT檢查多有空洞和支氣管播散征象(小葉中心性結節、樹芽征等) ,而細菌性肺炎很少出現小葉中心性結節和樹芽征。(4)最重要的鑒別依據是PPD反應、有無結核病密切接觸史、痰液或胃液結核桿菌檢查。(5)細菌性肺炎經覆蓋細菌的抗生素治療后癥狀控制,肺部陰影吸收,而肺結核對抗生素治療無反應。
    二、支原體肺炎
    支原體肺炎多有咳嗽、發熱等癥狀,影像學表現可為斑片狀浸潤影,也可出現雙肺類似粟粒樣陰影,可伴肺門淋巴結腫大。部分重癥支原體肺炎可合并肺不張,胸腔積液,且治療后癥狀好轉及肺部陰影吸收慢。這些導致支原體肺炎難以與肺結核鑒別。兩者重要鑒別之點: (1)肺結核咳嗽一般不如支原體肺炎明顯。( 2)浸潤性肺結核易出現空洞形成,陰影密度均勻,而支原體肺炎浸潤陰影內一般無空洞,陰影密度不均勻。支原體肺炎粟粒陰影的大小、密度、分布不均勻,肺紋理粗亂、增多或伴網狀陰影。( 3)支原體肺炎支原體抗體陽性,而浸潤性肺結核有結核病密切接觸史,PPD皮試陽性、痰液結核桿菌檢查陽性。(4)支原體肺炎經大環內酯類抗生素治療后發熱、咳嗽好轉、陰影吸收。
    三、肺部真菌病
    肺部真菌病屬于深部真菌病,主要發生于較長時間使用免疫抑制劑、激素、超廣譜抗生素患者中,患兒有發熱、咳嗽、氣促,有的咯血,胸部X線表現多樣化,可有斑片狀滲出樣改變、也可由結節、腫塊、或空洞樣改變狀,常缺乏特異性表現,與肺結核難以鑒別。但肺部真菌病患者多次痰抗酸染色陰性,結核菌培養陰性,抗結核治療無效。痰中找到菌絲孢子、真菌培養陽性或真菌抗原試驗陽性有助于診斷。
    四、特發性肺含鐵血黃素沉著癥
    本病兒童居多,特點為: 有反復發熱、咳嗽、咯血及缺鐵性性貧血的表現,發作時胸片有片絮狀、雪花狀或斑片狀陰影,一般于3 ~7 d 消失,遺留粟粒狀陰影。痰液、胃液能找到大量含鐵血黃素細胞。無結核病感染依據、抗結核治療無效。激素治療可緩解針狀。
    五、淋巴瘤
    淋巴瘤可出現全身淋巴結腫大,包括縱膈、肺門,累及肺臟并不少見,易誤診為支氣管淋巴結結核或急性粟粒性肺結核。淋巴瘤與肺結核的鑒別診斷在于: (1)淋巴瘤病情進展快,胸內淋巴結受侵時,氣管受壓明顯,出現嗆咳,呼吸困難,可侵犯附近的大血管。多合并周圍淋巴結腫大,晚期發生骨髓浸潤。( 2 )淋巴瘤患兒PPD皮試陰性、無結核病接觸史、結核桿菌檢查陰性,抗結核治療無效。最終確診依靠病理學檢查。
    六、間質性肺疾病
    如特發性間質性肺疾病有增多趨勢,但由于目前對這類疾病的認識較少,易誤診為粟粒性肺結核。其次是朗格罕細胞組織細胞增生癥、過敏性肺泡炎和其他少見的累及肺間質性的疾病如轉移瘤、結締組織病的肺部表現。鑒別依據是:(1)各種間質性肺疾病有其臨床與影像學表現,如朗格罕細胞組織細胞增生癥有特征性的皮疹,胸部CT顯示囊性病變。過敏性肺泡炎HRCT有多灶性磨玻璃影,脫離環境肺內病變和癥狀很快消失。特發性間質性肺疾病一般無高熱,多為網點狀陰影,即使有類似粟粒樣陰影,也無大小、分布、密度三均勻的表現。( 2)間質性肺疾病患兒無結核病感染依據、抗結核治療無效。( 3)間質性肺疾病種類復雜,一般不易臨床診斷,確診依靠肺活檢。
    我院結核內七科擅長于各類結核病的診治,尤其對兒童結核的診斷和治療有獨到之處。
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